Relação entre o consumidor e o convênio médico

Os contratos de planos de saúde são um exemplo clássico do que seria uma relação de consumo, da qual se retira a figura do consumidor, do fornecedor e da prestação de serviço, o que revelam a aplicabilidade do direito do consumidor, bem como os princípios que o norteiam.

Tais contratos são relações jurídicas que decorrem do fenômeno da contratação em massa, em que os termos do ajuste são pré-determinados pelo prestador de serviços, são os famosos contratos de adesão, em que independe a participação do consumidor que vincula-se a este contrato sem que haja discussão prévia das cláusulas contratuais dispostas.

O contrato de plano de saúde consiste em um contrato de adesão conforme a definição do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor . Ocorre que tal essa característica, segundo o diploma, impõe um dever de informar qualificado pelo artigo 54, em seu parágrafo 4º, não o desfigurando por inserção de cláusulas discutidas individualmente, conforme dispõe o mesmo artigo em seu parágrafo 1º, e especialmente proibindo a inclusão de cláusulas abusivas. Veja:

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

§ 1° A inserção de cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato.

§ 2° Nos contratos de adesão admite-se cláusula resolutória, desde que a alternativa, cabendo a escolha ao consumidor, ressalvando-se o disposto no § 2° do artigo anterior.

§ 3o  Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.  

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

E qual seria a obrigação do plano de saúde? Basicamente o de fornecer tratamento, por isso consiste em uma obrigação de resultado, cabendo-lhe apenas proporcionar assistência total para prevenção ou cura do paciente, sempre com qualidade e adequação, independente do êxito do tratamento. Não há promessa de resolução do problema, mas há a obrigação e o dever de amparar o paciente de todas as formas cabíveis.

Nos contratos de planos de saúde o consumidor é o beneficiário do plano que mediante uma remuneração será o destinatário do serviço prestado visando a preservação de sua saúde, e desta forma, à luz do Código de Defesa do Consumidor é considerado vulnerável, em face da presunção legal ditada pelo artigo 4º, inciso I da lei 8.078/90, onde concluímos que este consumidor merece sim um tratamento diferenciado. Isso porque, nestes contratos em especial, o consumidor não participa da elaboração dos ajustes que são pré-estabelecidos unilateralmente pelo fornecedor sob a forma de contrato de adesão cabendo ao consumidor apenas aderir ou não àquelas cláusulas previamente estipuladas.

O que a lei diz a respeito do fornecedor? O artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor assim dispõe:

Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

Como podemos perceber, trata-se de uma definição ampla, em que o fornecedor, nada mais é do que aquele sujeito que dentro da relação de consumo coloca produtos e serviços à disposição do consumidor.

Assim, o sistema de proteção do consumidor considera fornecedores todos aqueles que participam da cadeia de fornecimento de produtos e de serviços, não importando sua relação direta o indireta, contratual ou extracontratual com o consumidor, daí advém a solidariedade entre os participantes da cadeia, consoante os artigos 18, 20 e 14 caput do Código de Defesa do Consumidor.

É certo que as operadoras de plano privado de assistência à saúde são pessoas jurídicas de direito privado com liberdade em sua organização societária, prestando serviços próprios ou através de terceiros, mediante contraprestações pecuniárias, que compreende a prevenção e o tratamento de doenças, a manutenção e a reabilitação da saúde. Sendo assim, típicas prestadoras de serviço na relação de assistência à saúde, à teor do artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Já quando falamos em serviço, o produto, conforme definição do §1º do artigo supra: “ é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.”

Temos como critério caracterizador para o fornecimento de produtos o desenvolvimento de atividades tipicamente profissionais com habitualidade como aquelas dispostas no caput do artigo.

Essas características excluem da aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor a todos os contratos firmados entre dois consumidores, não–profissionais, consideradas relações puramente civis, às quais se aplicam as disposições do Código Civil que rege as relações civis e empresariais.

O serviço, de que trata o §2º do artigo em discussão tem seu conceito delineado da seguinte forma: “é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”

Dessa forma, quanto ao fornecimento de serviços, exige-se apenas que se exerça atividades de prestação de serviços de forma habitual ou reiterada. Aqui podemos notar que o legislador provavelmente quis assegurar a inclusão de um grande número de prestadores de serviços no campo de aplicação do Código de Defesa do Consumidor, dependendo unicamente da existência do consumidor como um dos contratantes.

Importante salientar que o Código, ao referir-se às atividades de natureza securitária, está incluindo os planos de previdência privada em geral, além dos seguros propriamente ditos, inclusive de saúde.

Quando pensamos sobre o conceito de serviço disposto no §3º, podemos concluir que refere-se a necessidade de remuneração, que permite incluir aqui todos aqueles contratos em que seja possível identificar uma remuneração mesmo que indireta, ou seja devendo para tanto observar que algumas atividades são remuneradas indiretamente, ou seja, quando não é o consumidor individual que paga, mas a coletividade, ou ainda, quando ele paga indiretamente.

Diante desses parâmetros, notada configuração de uma relação de consumo, em caso de dano ao consumidor, o convênio médico deve sim ser responsabilizado, e isso envolve tanto uma responsabilização civil, por danos materiais e morais, como também uma responsabilização criminal, a depender do caso concreto.

Se você está tendo algum problema com seu plano de saúde, é importante buscar a orientação de um advogado especialista em direitos do consumidor, para ter seus direitos amparados.

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